带血管蒂皮瓣移位治疗下肢软组织缺损的护理
时间：2008-08-29
来源：广西骨伤医院
作者：外二科 刘建华 黄迪
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下肢皮肤及组织缺损为常见病，多为创伤所致。常造成骨、关节和肌腱外露，以传统方法处理有一定困难。2001年～2006年我科以带血管蒂皮瓣移位治疗因创伤、慢性炎症、肿瘤切除后等所致下肢皮肤软组织缺损坏死26例，经3个月至5年随访效果满意，术后血管危象及时观察处理,移位皮瓣全部成活,修复肢体得以保留并恢复功能，而皮瓣的成活与精心的围手术期护理是分不开的。现就皮瓣术的护理体会报告如下。
1 术前护理
1.1 心理护理 护士应多与患者交谈,介绍有关知识如手术的必要性、可靠性及手术的方式,说明皮瓣修复的成功率和注意事项,使患者增强信心,积极配合手术。
1.2 术前训练 术前训练患者掌握在床上大小便、深呼吸、有效咳嗽的方法,以适应术后卧床的需要。
1.3 皮肤准备 做好创面皮肤和皮瓣供区皮肤准备，对患者缺损创面进行清洁消毒处理,减少感染的机会。
2 术后护理
2.1 一般护理 移植皮瓣的血液循环对外界环境刺激的反应非常敏感,特别是寒冷刺激可使移植血管发生痉挛,导致栓塞和移植皮瓣坏死。术后保持室温25～28℃,60W烤灯不直接照射受区皮瓣,而照射皮瓣以外近心端,高度30～40cm,使进入皮瓣的血液保持一定温度,防止血管痉挛,同时避免皮瓣温度过高、血管扩张而造成静脉瘀血；一般术后2～3h皮瓣比健侧温度可低1℃左右。若发现皮瓣温度低于健侧2℃以上,则表示局部动脉血流不畅,可以遵医嘱给予罂粟碱、低分子右旋糖酐等药物进行扩血管。保持室温在25℃左右,冬春季必须给予患者保温,防止受凉感冒。
2.2抗凝治疗 皮瓣移植术最重要的并发症是静脉血栓形成,术后注意合理的抗凝治疗,并严密监测凝血酶原时间(PT)。有效抗凝指标是术后24小时,PT要达到并维持在24s。治疗中要给患者应用普通肝素钠、低分子右旋糖酐、罂粟碱等药联合抗凝,其中肝素应用是否合理最关键。我们根据PT监测结果,应用方法是:①术后如伤口渗血较少,可将12500U的肝素钠加入5%葡萄糖500ml中静脉滴入,24h以内以每分钟5-6滴速度均匀输入;②低分子右旋糖酐,1000ml/d,加入盐酸罂粟碱60mg,分两次静脉滴注,连续5～7d;随时查PT,调整剂量,注意观察患者的呕吐，皮肤黏膜有无出血倾向。
2.3 体位选择 术后绝对卧床休息1周，保证患肢妥善固定制动，避免皮瓣牵拉和受压，皮瓣远端稍高于蒂部，但需注意不能过度，以免影响动脉血供给，以平卧位略高于心脏水平为度，促进静脉血回流，减轻肿胀。因伴有神经损伤感觉异常，故禁用热水袋局部保暖。我们采取平卧位与患侧卧位交替,在确保患肢制动和固定的基础上仍可变换体位,进行健侧肢体运动,使患者感觉舒适,易于接受,收到良好的效果[3]。
2.4 皮瓣血运的观察及护理
2.4.1 皮瓣颜色的观察 观察皮瓣是否成功的重要指标是皮瓣颜色红润，无明显的肿胀，若皮瓣颜色苍白则为动脉供血不足或阻塞；若皮瓣颜色发紫或呈暗红色则表示静脉回流受阻，应及时报告医生。
2.4.2 观察皮瓣肿胀情况 术后皮瓣均有肿胀，轻者无需处理，一般4d左右开始消肿，皮瓣肿胀严重时，可抬高患肢,拆线减轻张力等处理，防止蒂部受压。怀疑皮瓣下有血肿压迫时，可间断拆开数针，清除积血或血肿，同时保暖，并用生理盐水9ml加肝素钠6250u每6h静注1次，皮瓣中央忌切口放血，防止破坏知名动脉引起贫血或失血性休克，皮瓣观察窗禁用碘酒消毒，以免脱碘不彻底与静脉危象混淆。
2.4.3 观察毛细血管充盈反应 术后24～72h易发生血管危象。毛细血管充盈反应是判断皮瓣血运的重要指标，也是早期发现血管危象的简便有效的监测手段。静脉回流受阻时，皮瓣的血管内压升高，毛细血管反应速度加快，而供血不足时，毛细血管反应减慢或消失。根据以上特点，术后常规每1～2h严密观察毛细血管充盈、反应、肿胀、颜色及静脉回流情况。方法：用消毒棉签轻压皮瓣观察窗，并迅速移开，若看见有一苍白圈，压后皮瓣在1秒内颜色恢复正常，表示反应良好。如超过5秒以上，表示血运障碍，若毛细血管不充血则表示血运中断。
2.5 血液循环障碍的处理 发现皮瓣颜色、肿胀程度、毛细血管反应发生变化时,立即查寻原因:①体位是否正确,有无压迫、扭曲或牵拉。②室温或局部烤灯是否有误。③有无疼痛;④皮瓣下有无血肿造成压迫。⑤抗凝、解痉剂药物的滴速是否正确。同时采取以下措施:①抬高患肢,利用血液的重力增加回流量;②局部按压,用手指在皮瓣远端按下3～5mm,移向近心端,更换部位再次按压,反复1min,每次间隔15min,可起到促进回流和解除痉挛的作用;③拆除局部缝线减轻张力,排出积血,解除对静脉的压迫,使回流增加;④适当应用解痉剂。经上述处理后,本组2例皮瓣回流障碍患者情况基本缓解,仅发生远端表皮坏死;1例回流障碍缓解,皮瓣全部成活。
2.6 疼痛护理 疼痛一般在术后24小时达高峰,疼痛刺激可使机体释放5-羟色胺,有强烈缩血管的作用。在此期间要用理解和同情的态度去关爱患者,鼓励和支持患者,耐心倾听其疼痛主诉,客观评估疼痛程度,应满足患者的需要,调整卧位,
保持安静舒适的环境,与患者进行富有情绪的交流,可提高疼痛阈值,对疼痛难以忍受者可肌注杜冷丁，达到减轻局部疼痛的目的。
2.7 营养指导 加强营养,增强机体抵抗力,促进创面愈合。血红蛋白低于70%时,移植物不易生长成活,因此术前、术后鼓励患者进高热量、高蛋白、高纤维素的食物,及时检测血红蛋白,必要时输新鲜血液。多饮水,多粗纤维食物,防止便秘的发生。严禁患者及家属吸烟,因香烟中的尼古丁等物质既能引起血管痉挛。
2.8 指导功能锻炼 术后早期(3d之内), 患者应绝对卧床休息,患肢制动, 密切观察有无血管危象的发生,可以做皮肤肌肉和关节的活动。术后10d进入恢复期,应加强患肢的功能锻炼。锻炼方法:按摩肌肉和活动关节3～5次/d,鼓励和帮助患者尽可能应用患肢,进行生活技能锻炼,争取最大程度的功能康复。
