南宁市城镇居民基本医疗保险宣传资料
时间：2008-04-18
来源：广西骨伤医院
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南宁市城镇居民基本医疗保险宣传资料
一、建立城镇居民基本医疗保险制度的意义？
建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会的和谐稳定。城镇居民通过家庭缴费和政府补助，重点保障住院和门诊大病医疗风险，有助于解决他们的大病医疗费用问题，真正实现人人享有基本医疗保障的目标，维护社会公平，促进社会和谐。
二、实施城镇居民基本医疗保险的原则？
1、是坚持低水平起步的原则，根据经济发展情况和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；
2、是坚持自愿的原则，充分尊重群众意愿；
3、是坚持属地管理、市级统筹的原则；
4、是坚持基本医疗保险以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助及基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
5、是坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等衔接的原则。
三、南宁市城镇居民基本医疗保险的参保范围？
根据《南宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定，南宁市参加城镇居民基本医疗保险的范围是：
1、属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民（以下简称成年居民）。包括：男性满60周岁及以上、女性满55周岁及以上的人员；享受本市最低生活保障的人员；持有《中华人民共和国残疾人证》，丧劳动能力的重度残疾的人员。
2、城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段在校学生（包括职业高中、中专、技校学生）和少年儿童（以下简称未成年居民）。
四、城镇居民基本医疗保险费筹集标准和个人缴费的规定？
南宁市本级城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：
① 成年居民筹集标准为每人每年200元。其中政府给予补助每人每年80元，成年个人缴纳120元。
② 未成年居民筹集标准为每人每年80元。其中政府给予补助每人每年50元，未成年居民个人缴费30元。
③ 在上述①、②项补助基础上，对符合下列条件的特殊人员，政府再给予补助：未成年居民中属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府给予补助每人每年10元；成年居民中属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由政府全额补助。
五、城镇居民基本医疗保险年度和缴费时间有何规定？
城镇居民基本医疗保险年度为当年1月1日至12月31日。
城镇居民基本医疗保险费每年收缴一次。正常集中缴费时间为：每年9月1日至12月25日缴纳下一年度基本医疗保险费，缴费后从次年1月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
六、 什么是城镇居民家庭帐户？
城镇居民家庭帐户，是由市医疗保险经办机构为每个参保居民设立的医疗保险专用资金帐户。成年居民按每人每年20元标准划入，未成年居民按每人每年15元标准划入。家庭帐户本金和利息归家庭参保成员共有，用于支付在定点社区卫生服务机构发生的医疗费，可以跨年度结转使用，家庭帐户积存资金不得充抵下一年度家庭个人的缴费。
七、 什么是城镇居民统筹基金？
城镇居民统筹基金，按城镇居民基本医疗保险费划入家庭帐户后的其余部分，用于支付参保居民住院和门诊大病病种的医疗费。参保居民缴费后，在一个医疗保险年度内，统筹基金（含住院、门诊大病和体内置入材料）最高支付限额为3万元。
八、 家庭帐户和统筹基金支付范围的规定？
符合南宁市城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准（简称“三基目录”）的医疗费用，列入家庭帐户和统筹基金支付范围，南宁市城镇居民基本医疗保险“三基目录”和管理办法，由市劳动保障行政部门另行制定。
九、 参保居民就医和住院的程序？
根据“就近、分级、便于管理”的原则，参保居民以居住地的社区卫生服务机构作为其本人定点医疗机构，就医服务实行首诊制和双向转诊制。因病情需要转诊（住院）治疗的，由定点社区卫生服务机构负责办理转诊手续。
十、参保居民门诊医疗费如何结算？
参保居民在定点社区卫生服务机构门诊就医的，符合南宁市“三基目录”范围的医疗费，用其家庭帐户资金结算，家庭帐户资金用完后，由个人现金支付。
因病情需要转上级医院门诊就医的，家庭帐户不能使用，发生的医疗费由个现金支付。
十一、参保居民门诊大病病种医疗费如何结算？
参保居民在医保年度内，诊治属于门诊大病（慢性病）病种目录范围内的疾病所发生“三基目录”的医疗费用，由个人自付30％，统筹基金支付70％。统筹基金支付单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基金最高支付限额的医疗费，统筹基金不再支付。门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下表：
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序名
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病 名
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统筹基金限额支付标准（年度）
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1
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冠心病
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800元/人
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2
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糖尿病
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800元/人
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3
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各种恶性肿瘤
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2500元/人
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4
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慢性阻塞性肺气肿
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800元/人
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5
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高血压病（Ⅱ期以上）
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800元/人
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6
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帕金森氏综合症
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1000元/人
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7
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肝硬化
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1000元/人
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8
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慢性肾功能不全（尿毒症期）
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2500元/人
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9
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慢性充血性心衰
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1000元/人
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10
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器官移植后排斥免疫调节剂治疗
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2500元/人
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11
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甲亢
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800元/人
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12
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系统性红斑狼疮
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1000元/人
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13
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脑卒中后遗症
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1000元/人
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14
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慢性肝炎治疗巩固期
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800元/人
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15
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银屑病
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800元/人
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十二、参保居民住院医疗费如何结算？
住院医疗费符合“三基目录”范围的，按下列办法结算：
（1）、参保居民每次在定点医疗机构住院治疗，由个人先按所住医疗机构的等级自付统筹基金起付统筹基金起付额。成年居民年度内第一次住院起付额为：社区卫生服务机构100元，经批准转院的，一级医疗机构150元，二级医疗机构300元，三级医疗机构500元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构50元，经批准转院的，一级医疗机构100元，二级医疗机构150元，三级医疗机构300元。未成年居民住院，不分所住医疗机构的等级，每次住院起付额为100元。
（2）、参加居民的住院医疗费在统筹基金起付额以上部分，在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付70％，一级定点医疗机构支付60％，二级定点医疗机构支付40％，三级定点医疗机构支付30％。
（3）、经批准的体内置入材料，统筹基金按购买价支付标准为：进口材料支付10％，国产材料支付30％。
（4）、参保居民因突发急病在本市非本人的定点医疗机构住院，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基金不予支付。
十三、参保居民在异地突发急病住院和参保居民因病情需要转院到统筹地区外住院治疗，统筹基金支付有何规定？
参保居民在异地突发急病住院，应在当地基本医疗保险定点医疗机构诊治，其异地住院医疗费用符合南宁市“三基目录”范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点，参保居民因病情需要经批准转院到统筹地区外住院治疗，住院医疗费用符合南宁市“三基目录”范围的，按所住医疗机构等级，个人支付提高10个百分点，统筹基金支付降低10个百分点。
十四、参保居民中断缴费后再续保缴费有何规定？
已参加基本医疗保险的参保居民，中断缴费1年以上续保的。在缴纳当期基本医疗保险费后，实行3个月的统筹基金支付待遇等待期。等待期满即可享受城镇居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。
